مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال چهارم شماره 2 (پیاپی 14، زمستان1384)

پیش شکستگی باز تنه تی بیا، شایع ترین شکستگی باز در بین استخوان های بلند می باشد. مهم ترین عوارض این شکستگی عفونت و جوش نخوردن است. برای به حداقل رسیدن این عوارض، انتخاب روش ثابت کردن شکستگی اهمیت فراوانی دارد. یکی از روش های درمانی رایج، استفاده از میخ های اینترلاک بدون ریم تی بیا (Unreamed Tibia Nailing) می باشد. هدف از این تحقیق بررسی نتایج درمانی شکستگی های باز تی بیا با این وسیله در یک مرکز درمانی می باشد.
در این مطالعه 53 بیمار با 54 شکستگی باز تنه تی بیا شامل 22 مورد گرید I، 19 مورد گرید II و 13 مورد گرید IIIA گاستیلو آندرسون، با استفاده از UTN درمان و به طور میانگین به مدت 5/11 ماه پی گیری شدند.
در پیگیری کوتاه یک ساله، 14 بیمار (26%) دچار تاخیر درجوش خوردن شکستگی، 2 بیمار (6/3%) دچار جوش نخوردگی شکستگی بدون عفونت، و دو مورد (6/3%) دچار عفونت ساق پا شدند که یک مورد عفونت سطحی و یک مورد استئومیلیت بود. هر دو بیماری که دچار جوش نخوردگی شدند، شکستگی باز نوع IIIA داشتند و شایع ترین محلی که دچار تاخیر در جوش خورگی استخوان شد ثلت انتهایی استخوان بود. متوسط زمان جوش خوردن شکستگی 5/17 هفته بود که طولانی ترین زمان مربوط به شکستگی های نوع IIIA در ثلت انتهایی استخوان ساق پا بود.
UTN، یک وسیله مناسب برای درمان شکستگی های باز تنه تی بیا از نوع I تا IIIA می باشد که میزان جوش خوردگی بالا و عوارض آن به ویژه عفونت پایین است.

پیش آسیب های دست جزء شایع ترین آسیب های بدن می باشند و حدود 28% تروما های آسیب های اسکلتی عضلانی را تشکیل می دهند و می توانند باعث ناتوانی و محرومیت دایمی از کار شوند. این ضایعاتی در افراد جوان شایع تر بوده و بیشتر در طی فعالیت های صنعتی رخ می دهند. نوع ضایعه و نحوه درمان آن نقش مهمی در ناتوانی ایجاد شده دارد. به همین دلیل بررسی علل ایجاد چنین آسیب هایی می تواند در پیشگیری آنها در کشور ما نقش مهمی داشته باشد.
یک مطالعه مقطعی به عنوان طرح مقدماتی به مدت سه ماه در دو مرکز درمانی تهران که مراجعین بیشتری در رابطه با مشکلات دست دارند، انجام گرفت. در این مقطع زمانی، تمام آسیب های صنعتی دست توسط 6 دانشجوی سال آخر پزشکی تحت بررسی قرار گرفتند. اطلاعات کاملی در بدو ورود به اورژانس در ارتباط با نوع وسیله ایجاد کننده آسیب، وجود یا عدم وجود وسایل ایمنی در هنگام کار، نوع آسیب، نوع و سرعت دریافت کمک های اولیه، زمان دریافت معالجات تخصصی و غیره گردآوری شد. نوع و شدت آسیب از معاینات متخصص جراحی دست جمع آوری گردید. داده ها با استفاده از روش های آماری تجزیه و تحلیل شدند.
128 بیمار پیاپی با آسیب صنعتی دست بررسی شدند. میانگین سنی 9/28 سال (77-15) بود. همگی به جز یک بیمار مرد بودند. کلیه بیماران آسیب های ایزوله (فقط مربوط به دست) داشتند. از این تعداد فقط 6/40% (52 نفر) پانسمان مناسب داشتند؛ 7/90% (116 نفر) با دستگاه های فشاری و برنده ایجاد شده بودند. 82% (105 نفر) در شیفت کاری صبح و 6/47% (61 نفر) در میانه شیفت کاری به وجود آمده بودند. آسیب های ایجاد شده شامل: شکستگی (33%، 43 نفر)، ضایعه تاندونی (40%، 52 نفر)، قطع انگشت یا عضو (2/17%، 22 نفر)، و له شدگی متوسط (20%، 26 نفر) بود. 3/70% (90 نفر) خدمات درمانی را کمتر از 6 ساعت پس از ورود به بیمارستان دریافت کرده بودند. افراد آسیب دیده به طور متوسط 5/13 ماه سابقه کار با آن دستگاه داشتند.
تقریبا همه آسیب های صنعتی دست در مراکز بررسی شده در مردان و در ساعات اولیه کار به وجود می آیند. وسایل ایمنی کار فقط در حدود یک سوم موارد به کار گرفته شده بود. مراجعه به مراکز تخصصی دست با تاخیر انجام پذیرفته و درصد قطع انگشت یا عضو بالا بود و تجربه کاری کارگر از نظر زمانی تاثیر چندانی در ایجاد آسیب نداشت.

پیش شکستگی های دیستال متافیز استخوان های ساعد از شایع ترین شکستگی ها در بچه ها می باشد که اکثرا با جااندازی بسته و گچ بلند درمان می شوند؛ ولی درصدی از آنها در مراجعات بعدی دچار جابه جایی شده و نیاز به مداخله پیدا می کنند. عوامل تعیین کننده متعدد در این جابه جایی نقش دارند. هدف از این مطالعه تعیین علل و عوامل موثر بر این جابه جایی در بیماران بستری بود که از سال 1374 تا 1383 در یک مرکز درمانی تهران انجام شد.
این مطالعه به روش گذشته نگر انجام شد. 95 بیمار (18 دختر و 77 پسر) با میانگین سنی 5/10 سال (14-6) با شکستگی دیستال متافیز استخوان های ساعد که در بیمارستان شفایحیاییان بستری بودند و شکستگی آنها به روش بسته تحت بیهوشی عمومی جااندازی و گچ بلند دست گرفته شده بود مورد مطالعه قرار گرفتند. عکس پرتونگاری آنها بعد از جااندازی، یک هفته و 6 هفته بعد بررسی شد. میزان جابه جایی برحسب درجه در هر ویزیت اندازه گیری و با میزان دفورمیتی قابل قبول در آن سن مقایسه و تحلیل گردید.
نتایج نشان داد از مجموع 95 بیمار، پس از 6 هفته پیگیری، 29 بیمار دچار جابه جایی مجدد شدند (5/30 درصد). از این تعداد 20 نفر بالای 11 سال و 9 نفر زیر 11 سال بودند. 79 نفر شکستگی با جابه جایی کامل داشتند که 28 نفر از آنها دچار جابه جایی مجدد در پیگیری شده بودند، حال آنکه از 16 بیمار که در ابتدا جابه جایی کامل نداشتند فقط یک نفر در پیگیری دچار جابه جایی شده بود.
کودکان بالای 11 سال که با شکستگی دیستال متافیز رادیوس و اولنا مراجعه می کنند و جابه جایی کامل اولیه دارند، در معرض خطر جابه جایی به دنبال گچ گیری می باشند. جنس بیمار و آناتومیک ریداکشن عوامل تعیین کننده برای جابه جایی بعدی نیستند و فیکساسیون اضافی شبیه گذاشتن پین پس از جااندازی بسته احتمال این واقعه را کاهش می دهد.

پیش شکستگی سوپراکندیلار آرنج در بچه ها شایع ترین نوع شکستگی در اطراف این مفصل می باشند؛ که شامل دو نوع «اکستنشن» و «فلکشن» می باشند. در صورت نیاز به عمل جراحی باز، از رویکردهای مختلفی می توان استفاده کرد. این مطالعه بررسی نتایج درمان و مقایسه دو رویکرد پشتی و خارجی می باشد.
این مطالعه به صورت آینده نگر در مدت 3 سال در دو مرکز درمانی انجام شد. بیماران دچار شکستگی سوپراکندیلار بازو در کودکان زیر 14 سال که کاندید عمل جراحی بودند به صورت تصادفی در دو گروه قرار گرفتند. در گروه اول (30 بیمار) از رویکرد پشتی و در گروه دوم (30 بیمار) از رویکرد خارجی استفاده شد. اطلاعات لازم شامل میزان محدودیت حرکتی در هفته های 3 و 6 و12 بعد از عمل جراحی، میزان بدجوش خوردگی، آسیب عصبی میوزیت اسیفیکان و عفونت محل پین ها بررسی، ثبت و مقایسه گردید.
در پایان مطالعه در هفته 12 بین دو گروه اختلاف معنی دار آماری دیده نشد. دو مورد آسیب عصب اولنا بعد از عمل جراحی و یک مورد میوزیت اسیفیکان در گروه اول مشاهده گردید. آسیب عصبی بعد از 6 هفته برگشت کامل داشت. در گروه اول 2 مورد و در گروه دوم 3 مورد عفونت محل پین دیده شد. بعد از 12 هفته هیچ موردی از جوش نخوردگی دیده نشد.
رویکرد خارجی از نظر درمان جراحی و ثابت کردن شکستگی های ناپایدار سوپراکندیلار بازو یک رویکرد بی خطر محسوب می شود و نتایج قابل مقایسه با رویکرد رایج پشتی دارد.

پیش سندروم ایم پینجمنت از جمله شایع ترین اختلالات شانه می باشد که 65%-44% کلیه موارد دردهای شانه را شامل می شود. این عارضه به دلایل مختلفی ایجاد می شود. تغییر شکل های آناتومیک قوس کوراکواکرومیون یا سر استخوان بازو، ضعف یا فرسایش تاندون های روتیتورکاف، سفتی کپسول پشتی، تغییر کینماتیک شانه و تغییرات وضعیتی و کنترل حرکتی نامناسب کتف از جمله عوامل ایجاد کننده این سندروم می باشند. هدف از این تحقیق بررسی مقایسه ای پاسچر نواحی گردن و شانه وکتف بیماران مبتلا به سندروم ایم پینجمنت نسبت به افراد سالم می باشد. در این مطالعه 17 بیمار مبتلا به سندروم ایم پینجمنت با میانگین سنی 82/43 و 17 فرد سالم با میانگین سنی 05/44 مورد بررسی قرار گرفتند. برای اندازه گیری وضعیت استراحت کتف (پروترکشن و چرخش کتف) از روش «دایوتا» (Diveta) و عدم تقارن کتف از تست لغزش جانبی «کیبلر» (Kibler) استفاده گردید. با استفاده از خط کش انعطاف پذیرانحنای میانی پشت و همچنین فتوگرافی در روی عکس فرد میزان جلوآمدگی سر تعیین گردید.
میزان لغزش جانبی کتف در زوایای 90 درجه و دامنه حرکتی کامل بازو در گروه بیمار افزایش معنی داری نسبت به افراد سالم نشان داد (05/0< p). همچنین بیماران مبتلا به سندروم ایم پینجمنت دارای جلوآمدگی بیشتری در سر (05/0 < p) بودند. به دنبال عدم تعادل عضلانی در اطراف کمربند شانه ای، کنترل عصبی عضلانی تغییر نمود به طوری که الگوهای حرکتی در هنگام بالا بردن اندام، غیرطبیعی شد. با اختلال در مکانیک طبیعی مجموعه شانه، این مفصل مستعد ضایعاتی از جمله سندروم ایم پینجمنت می شود، بنابراین توجه به پاسچر نواحی گردن و شانه و کتف در برنامه فیزیوتراپی این بیماران توصیه می گردد.

شکستگی دیستال هومروس با انتشار خط شکستگی به سطح مفصلی یا همان شکستگی T کوندیلار در کودکان یک بیماری نادر است. تعداد موارد گزارش شده آن بسیار کم می باشد ولی با توجه به روش های درمانی متفاوت آن از شکستگی سوپراکوندیل که شکل شایع شکستگی دیستال هومروس در این سنین می باشد، نیاز به تشخیص دقیق دارد. در این مقاله یک مورد از این نوع شکستگی را در یک پسر 3 ساله شرح می دهیم که با درد و ترومای آرنج به یک بیمارستان در مشهد مراجعه کرد.

کهنه شدن دررفتگی شانه به دلیل ایجاد اسکار در داخل و خارج مفصل به ویژه روتاتورکاف و کوتاه شدن عضلات و محدودیت حرکت و پوکی ثانویه استخوان، درمانی بس مشکل دارد. بنابراین تشخیص و درمان زود هنگام دررفتگی حاد ضروری می باشد. در ضربه های شانه همیشه باید به فکر دررفتگی پشتی شانه بود، در غیر این صورت به راحتی دور از چشم می ماند. پرتونگاری استاندارد و با کیفیت خوب همیشه ضرورت دارد. در موارد مشکوک سی تی اسکن را باید به کار گرفت. درمان های پیشنهاد شده هرکدام در جای خود باید به دقت انجام شوند. پس از انجام هر روش درمانی لازم است که از پایدار بودن مفصل اطمینان حاصل کرد. اگر ناپایداری وجود دارد علت آن را باید شناخت و بلافاصه آن را برطرف نمود.